Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Risikomanagement-Handbuch Niels-Stensen-Kliniken, Dokumenten-Nr. 016369 (05.07.2023)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03	Mitarbeiterbefragungen
RM04	Klinisches Notfallmanagement Prozessbeschreibung Notfallmanagement EKT, Dokumenten-Nr. 016147 (24.04.2023)
RM05	Schmerzmanagement Leitlinie Akutschmerztherapie NSK, Dokumenten-Nr. 004684 (24.08.2021)
RM06	Sturzprophylaxe Ein Sturzprophylaxe-Konzept ist eingeführt Dokumenten-Nr. 015045. Dieses orientiert sich an den Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. (21.06.2022)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Ein standardisiertes Konzept zur Dekubitusprophylaxe ist eingeführt und orientiert sich an den Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. Dokumenten-Nr. 015046 (21.06.2022)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Freiheitsentziehende Maßnahmen NSK, Dokumenten-Nr. 014967 (08.06.2021)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Verfahrensanweisung Meldung von Vorkommnissen mit Medizinprodukten NSK, Dokumenten-Nr. 013311 (12.12.2022)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Qualitätszirkel Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Palliativbesprechungen
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets. (15.08.2023)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Die vollständige präoperative Präsentation der notwendigen Befunde erfolgt in den täglichen ärztlichen Teambesprechungen. (30.09.2022)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets. (30.09.2022)
RM17	Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Alle Konzepte, Standards, Verfahrensanweisungen, SOP, Checklisten etc. befinden sich im Dokumentationsmanagementsystem unseres Intranets. (30.09.2022)
RM18	Entlassungsmanagement Ein standardisiertes Konzept zum Entlassungsmanagement ist vorhanden und orientiert sich an den Expertenstandard Entlassungsmanagement. Umsetzung des Rahmenvertrages §39 Abs. 1a SGB V (15.08.2023)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Maßnahmen

Anschaffung von neuen elektronischen Betten

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 15.08.2023
IF02	Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt bei Bedarf
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt jährlich

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 15.08.2023

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt bei Bedarf

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt jährlich

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Nr.	Erläuterung
EF03	KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)