Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

Qualitätsmanagement

Torben Ley

Qualitätsmanagement

An der Klinik 10
66280 Sulzbach

Tel.: 06897 -574-1448
Mail: ed.raaskk@yel.nebrot

Anna Strenz

Leitung Qualitätsmanagement

An der Klinik 10
66280 Sulzbach

Tel.: 06898 -55-3208
Mail: ed.raaskk@znerts.airam-anna

Ein Steuerkreis ist implementiert. Dieser versteht sich als Bindeglied zur Durchdringung desQualitätsgedankens im gesamten Haus. Mitglieder sind derÄrztliche Direktor, der Pflegedirektor, derKrankenhausdirektor, der Direktor der Stabsbereiche, der Betriebsrat und dasQualitätsmanagement.

Tagungsfrequenz: andere Frequenz

Risikomanagement

Torben Ley

Leitung Qualitätsmanagement

Tel.: 06897 -574-3580
Mail: ed.raaskk@yel.nebrot

Anna Strenz

Leitung Qualitätsmanagement

Tel.: 06898 -55-3208
Mail: ed.raaskk@znerts.airam-anna

Betriebsleitung, Risikomanagement-Beauftragter, Qualitätsmanagement-Beauftragter CIRS-Beauftragter, Beauftragte für das Beschwerdemanagement, Betriebsrat

Tagungsfrequenz: andere Frequenz

Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement

Nr. Erläuterung
RM01

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Die Qualitätsdokumentation ist im Intranet hinterlegt. Aktualitätsprüfung erfolgt jährlich, zuletzt im Rahmen der KTQ-Zertifizierung im Jahr 2022. Risikomanagement-Dokumentation erfolgt mittels CIRS und RM-Software. Das Risikomanagementsystem wird in einer Konzeption beschrieben. (01.01.2022)

RM02

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03

Mitarbeiterbefragungen

RM04

Klinisches Notfallmanagement

Die Regelungen sind in der Verfahrensanweisung "Innerklinische Notfallversorgung" beschrieben. Alarmierung des Reanimationsteams erfolgt mittels DAKS-Server. Zusätzlich ist ein sog. Intensivkonsil möglich. Es gibt ein zertifiziertes Traumazentrum. (09.03.2012)

RM05

Schmerzmanagement

1) Konservative Schmerztherapie (Stand: 10.11.2017) 2) Postoperative Schmerztherapie Chirurgie (Stand: 21.07.2017) 3) Schmerzstandard Orthopädie (Stand: 01.01.2015) 4) Postoperative Schmerztherapie Urologie (Stand: 14.06.2016) 5) Anästhesiestandards 6) Schmerzerfassung mittels Schmerzskala (10.11.2017)

RM06

Sturzprophylaxe

Standard "Sturzmanagement / Sturzprophylaxe" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Es wird ein Sturzprotokoll verwendet und ausgewertet. Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard "Sturzprophylaxe". Das Sturzmanagement erfolgt EDV-basiert. (07.05.2018)

RM07

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Standard "Dekubitusprophylaxe" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Verwendung eines Dekubitus-Erfassungsbogens und jährliche Auswertung (Stand: Mai 2018). Der interne Pflegestandard orientiert sich am Nationalen Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe" (03.08.2023)

RM08

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Standard "Fixierung eines Patienten" in den Pflegestandards Version 12 / Mai 2018. Es finden regelmäßige Schulungen statt. (07.05.2018)

RM09

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Der Umgang mit Geräten/Medizinprodukten inkl. Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen ist in einer Geschäftsordnung Medizinprodukterecht (Stand: 30.04.2019) beschrieben. (30.04.2019)

RM10

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

  • Tumorkonferenzen
  • Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
  • Qualitätszirkel
  • Ethische Fallbesprechungen
RM12

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

RM13

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung incl. OP-Checkliste mit Team-Time-Out. Das Team-Time-Out beinhaltet Regelungen/Dokumentation zur Zusammenfassung kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust. (01.05.2022)

RM15

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung incl. OP-Checkliste mit Team-Time-Out: Dies beinhaltet Regelungen zur präoperativen, vollständigen Präsentation notwendiger Befunde. (01.05.2018)

RM16

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

Dienstanweisung zur Vermeidung einer Eingriffsverwechslung mit OP-Checkliste: Beinhaltet Regelungen/Dokumentation zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechslung. Sichere Patientenidentifikation durch Verwendung von Patientenarmbändern. Die VA Patienten-ID wurde aktualisiert. (13.02.2023)

RM17

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung sind in den hausinternen Anästhesiestandards beschrieben (01.06.2015)

RM18

Entlassungsmanagement

Standard "Entlassungsmanagement" (07.05.2018)

Fehlermeldesysteme

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Maßnahmen

1) Patientenarmbänder bei ambulanten Patienten 2) Produktwechsel bei den Spitzenabwurfbehältern 3) Neuer Prozess zur Vermeidung von Patientenverwechslung bei EKG 4) Optimierung der Belegung und Behandlungsabläufe auf der Intensivstation 5) Etablierung eines hausübergreifenden CIRS (mit Krankenhaus Püttlingen) 6) Einsatz von Nadelzählerabwurfbox mit Magnet im OP 7) Neues Essen-Bestellsystem

Nr. Erläuterung
IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 01.07.2020

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt bei Bedarf

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Nr. Erläuterung
EF02

CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)